美国医院CIO在关心什么？（何雨生）

美国目前有4915家医院，65万从业医师。医疗机构每年用于信息技术的费用为总预算的20%以上，约合300亿美元，大约等于我国每年全部的医疗费用。在这种情况下美国医疗卫生信息与管理系统协会（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS）是美国医学信息学界一个重要的学术组织。HIMSS每年进行一次美国医疗机构IT技术应用情况的问卷调查，调查对象为医疗机构的CIO或信息部门负责人。2002年1月，HIMSS对4000多名CIO进行了调查，并发表了第13届HIMSS年度调查报告，报告反映了美国医院IT应用的现状和发展方向。以下是HIMSS的调查结果结合国内情况进行的分析。

表1分析:

HIPAA是美国政府制定的“健康保险携带和责任法案（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）”。该法案针对医疗信息化中的交易规则、医疗服务机构的识别、从业人员的识别、医疗信息安全、医疗隐私、健康计划识别、第一伤病报告、病人识别等问题，制定了详细的法律规定，以保护医疗数据的安全和患者的隐私权。HIPAA作为政府强制性法令，要求医疗机构限期必须执行。针对HIPAA的要求，各医疗机构、系统开发厂家都紧锣密鼓地修改现有系统，以满足HIPAA的要求。HIPAA代表了医疗保险信息标准化、规范化的重要发展方向，十分值得国内医疗信息界研究和借鉴。

“减少医疗错误，提高患者就医的安全性”作为第二位重要的问题提示我们，美国的医院信息化已经将提高医疗服务支持作为自己最重要的任务之一。而我国的医院信息化目前还以加强医院财务管理作为首要目标。第二和第三条是一类问题，就是建设直接为临床服务的信息系统，这与我国卫生部“卫生信息化十五规划”制定的“从管理信息系统向临床信息系统过渡”的目标相近。

“应用因特网技术”是一个很有趣的问题。2001年-2002年是因特网从“全盛”走向“衰落”的时候，很多人对因特网失去了信心。实际上，这种“衰落”只是清除了大量因特网中的泡沫，因特网技术作为信息系统技术的一种延伸，从来没有“衰落”过。在我们“从管理信息系统向临床信息系统过渡”的过程中，需要紧紧抓住因特网技术应用这个重要的发展方向，让医院信息系统（HIS）向医院外延伸。

“实施建设计算机化病人记录（CPR）系统”提示我们两点：CPR作为临床信息系统的核心，将在美国医院准备建设的系统中成为第一重点。另外，也说明美国医院现在的CPR系统建设还很不理想。在我国，一些医院和公司也在开发电子病历系统，但是绝大多数都是基于自由文本的医疗电子文档管理系统，不能支持获取和显示病人丰富的临床数据和图像信息，在安全性，授权管理和保护隐私等方面还有很多问题需要解决。

表2分析：

缺钱是永恒的主题。美国医院一般在IT方面的投入占医院全年收入的2-4%，美国大型医院全年收入一般在几亿到十几亿美元之间，2-4%意味着几千万美元的投入，约合我国大型医院的全年收入数。国外大型医院的IT人员数通常达到50-60人之多，更有达到百人以上的医院，我国医院通常只有几人到十几人，因而工作数量和质量无法相比。国外医院的巨大投资主要花费在人力费用上，一般系统建设的费用分配比例是：软件:硬件:人员培训和咨询费用=1:1:1。我国医院HIS建设费用主要花在硬件投资上，大约占总费用的80-90%以上。另外，国内医院HIS造价大约是国外医院建设HIS预算的1/10。一般国内医院目前在HIS建设上每年的投入占医院总预算的0.5%。在软件方面的低投入（低价格）造成十分严重的后果，就是软件质量和维护问题，从而制约了医院信息化的发展。

美国医院每年在软件维护方面花费大量的人力和费用，“开发商的及时性和效率”仍被列入第二位的问题，这表现在两个方面：一方面是开发商，另一方面是用户。对开发商来说，应该尽量为用户提供好的产品和服务，这也是用户选择开发商时主要考虑的因素之一。用户的问题则比较复杂，有合理的需求与不合理的需求之分。随着用户使用水平的不断提高、医院管理改革的不断深化，医院对HIS会不断提出新的需求，这里面包含很多不合理的需求。用户的不合理需求包括：（1）维护费用不足以支付过高的维护质量、数量要求；（2）需求超过开发商的技术水平，甚至超过IT技术所能够支持的水平；（3）不符合管理规范或信息化规范的需求；（4）非技术性因素，包括管理和人际关系矛盾等。以上问题对沟通和协调提出了很高的要求，包括用户内部协调和开发商与用户的协调。

“实现IT定量化的效益”提出的问题实现起来比较复杂。随着IT技术应用的不断深入，将会与管理和临床工作更紧密的结合在一起，往往体现的是一种综合效益，很难将IT应用效益孤立出来单独进行定量化。但是，不能对效益定量化会影响决策者投资的信心。因此需要从社会效益、经济效益两方面进行分析，尤其应该注意隐性效益的分析，从而进行客观和综合的评估。

“缺乏IT总体规划”由几方面的原因产生：首先，医院管理者的知识背景大多是医学，至多是管理学（也是在国外，国内极其罕见）。医学管理结构中任何一个部分的改变，一般对总体结构影响不大；而总体结构的改变，对其中任何一个部分的影响也不大。但是，软件系统总体结构的改变、流程的改变、子系统之间关系的改变将是灾难性的，现在的软件技术还无法适应这种改变，需要花费大量的人力、物力、时间修改现有系统，并可能导致大量的系统错误。另外，由于需求的发展性、认识的不断提高，导致在规划时往往对将来的情况很难描述清楚，并需要随着时间不断调整。这也给总体规划带来很大的难度，也就是“计划赶不上变化”。还有人事变化的原因，导致政策和规划缺乏连续性的问题。

美国的医院信息化历史就是从分散的部门系统向集中系统过渡的历史，系统互连十分困难，相比较而言，我国具有后发优势，可以借鉴国外的教训，搞好总体规划，少走弯路。

“招募和保留高质量雇员”一直是所有IT部门的主要话题，高技术是人才竞争，但在具体操作中却很难到位。国内医院由于体制限制，这类问题更为突出。目前，国内一些医院开始采用“外包”的方式解决IT专业人才问题，这种方法可以解决日常工作，但对医院的IT人员提出了更高的要求，其主要工作变成总体规划、流程设计、管理和临床应用模型研究、软件工程管理等，这绝不是一般的IT人员能够胜任的。这种方法减少了IT人数的需求，提高了人才质量的要求，仍然要求医院必须解决IT管理的体制问题。

表2分析：

缺钱是永恒的主题。美国医院一般在IT方面的投入占医院全年收入的2-4%，美国大型医院全年收入一般在几亿到十几亿美元之间，2-4%意味着几千万美元的投入，约合我国大型医院的全年收入数。国外大型医院的IT人员数通常达到50-60人之多，更有达到百人以上的医院，我国医院通常只有几人到十几人，因而工作数量和质量无法相比。国外医院的巨大投资主要花费在人力费用上，一般系统建设的费用分配比例是：软件:硬件:人员培训和咨询费用=1:1:1。我国医院HIS建设费用主要花在硬件投资上，大约占总费用的80-90%以上。另外，国内医院HIS造价大约是国外医院建设HIS预算的1/10。一般国内医院目前在HIS建设上每年的投入占医院总预算的0.5%。在软件方面的低投入（低价格）造成十分严重的后果，就是软件质量和维护问题，从而制约了医院信息化的发展。

美国医院每年在软件维护方面花费大量的人力和费用，“开发商的及时性和效率”仍被列入第二位的问题，这表现在两个方面：一方面是开发商，另一方面是用户。对开发商来说，应该尽量为用户提供好的产品和服务，这也是用户选择开发商时主要考虑的因素之一。用户的问题则比较复杂，有合理的需求与不合理的需求之分。随着用户使用水平的不断提高、医院管理改革的不断深化，医院对HIS会不断提出新的需求，这里面包含很多不合理的需求。用户的不合理需求包括：（1）维护费用不足以支付过高的维护质量、数量要求；（2）需求超过开发商的技术水平，甚至超过IT技术所能够支持的水平；（3）不符合管理规范或信息化规范的需求；（4）非技术性因素，包括管理和人际关系矛盾等。以上问题对沟通和协调提出了很高的要求，包括用户内部协调和开发商与用户的协调。

“实现IT定量化的效益”提出的问题实现起来比较复杂。随着IT技术应用的不断深入，将会与管理和临床工作更紧密的结合在一起，往往体现的是一种综合效益，很难将IT应用效益孤立出来单独进行定量化。但是，不能对效益定量化会影响决策者投资的信心。因此需要从社会效益、经济效益两方面进行分析，尤其应该注意隐性效益的分析，从而进行客观和综合的评估。

“缺乏IT总体规划”由几方面的原因产生：首先，医院管理者的知识背景大多是医学，至多是管理学（也是在国外，国内极其罕见）。医学管理结构中任何一个部分的改变，一般对总体结构影响不大；而总体结构的改变，对其中任何一个部分的影响也不大。但是，软件系统总体结构的改变、流程的改变、子系统之间关系的改变将是灾难性的，现在的软件技术还无法适应这种改变，需要花费大量的人力、物力、时间修改现有系统，并可能导致大量的系统错误。另外，由于需求的发展性、认识的不断提高，导致在规划时往往对将来的情况很难描述清楚，并需要随着时间不断调整。这也给总体规划带来很大的难度，也就是“计划赶不上变化”。还有人事变化的原因，导致政策和规划缺乏连续性的问题。

美国的医院信息化历史就是从分散的部门系统向集中系统过渡的历史，系统互连十分困难，相比较而言，我国具有后发优势，可以借鉴国外的教训，搞好总体规划，少走弯路。

“招募和保留高质量雇员”一直是所有IT部门的主要话题，高技术是人才竞争，但在具体操作中却很难到位。国内医院由于体制限制，这类问题更为突出。目前，国内一些医院开始采用“外包”的方式解决IT专业人才问题，这种方法可以解决日常工作，但对医院的IT人员提出了更高的要求，其主要工作变成总体规划、流程设计、管理和临床应用模型研究、软件工程管理等，这绝不是一般的IT人员能够胜任的。这种方法减少了IT人数的需求，提高了人才质量的要求，仍然要求医院必须解决IT管理的体制问题。

表5分析：

表5清楚的描绘了当前美国医院实施电子病历的现状。美国医院实施了CPR的仅占全部医院的百分之十几，也是刚刚起步。但美国医院的CPR比我们的规范、严格，尤其是实施HIPAA以后。标准化是阻碍电子病历进一步发展的障碍，区域、以至一个国家范围的卫生信息系统的最终目标之一是要建设全部医疗资源可以共享的系统，其中包括CPR，这就需要对格式和内容进行严格的标准化定义。

美国在临床信息系统的标准化研究方面已经作了大量重要的工作，数据字典标准非常多，以至问题变成了不是没有标准，而是同类标准过多，需要解决如何统一和协调。我国电子病历刚刚开始，标准化和有关法律法规的制定应该尽量超前，否则，形成诸侯割据局面后再统一就会十分困难。在我们准备建设区域卫生信息系统的时候，应该认识到：卫生信息资源共享的基础就是标准化。当然，这种标准化的度需要与我国总体发展水平相适应。

表3分析：

从医院经营角度考虑医院信息化建设与技术人员考虑的问题通常有较大差异。技术人员更容易从技术角度考虑能够做什么，而医院经营者考虑问题会更加实际。信息化需要从管理和信息化通盘考虑的角度提出需求，而这种要求几乎很难达到，因为需要CEO是管理、专业和计算机三方面的专家，这几乎是不可能的。信息化人员需要分析管理者的需求，将其按照重要程度排序，分析其要求的信息化可能性和方法，综合考虑其社会效益和经济效益，力图追求企业利益的最大化。

表6分析：

医科院肿瘤医院住院处前主任巨额贪污案提示我们，不要以为使用了计算机就安全了。计算机可以算账，但无法制止偷钱。在大多数情况下，计算机必须与管理制度相结合，才能构成一个完整的制约系统，单纯靠计算机无法完成或完成不好。管理部门、IT部门和具体的执行应该主动更新观念、学习新知识，尽快使自己成为内行，同时要加强管理和协调力度。

由于国内对于隐私问题没有国外强烈，因而该类问题并不突出。国内的系统安全问题往往比国外数据安全问题更显重要。

表4分析：

表4和表1从不同角度讨论问题。表1讨论的问题可以表现在不同的应用子系统中，也可以在同一个子系统中。表4是CIO们给不同子系统重要性的排队。其排队第一位的是“临床信息系统”。

“企业资源计划系统（ERP）”被列为第二位。以往ERP是指企业资源计划系统，用于医院中的概念还有待界定和商榷，目前一般是指“供应链管理”。国内大医院的浪费仍然十分严重。这些问题需要在建设供应链管理系统时认真解决，否则就失去了建设的意义。

“临床数据仓库”与用于管理目的建设的数据仓库稍有不同，它是医学科研统计的一个延伸，往往借用临床信息系统（CIS）中已经获得的大量数据，用于临床管理和临床研究。

表7分析：

“客户机/服务器系统”被列入第三条重要技术，我们看起来会十分可笑，但美国HIS发展已经有一二十年的历史，积累了大量基于大型机的应用系统，向新的IT技术转移十分困难，以至于很多老用户还在使用字符终端。而国内HIS发展历史很短，是在C/S结构成熟之后起步，广泛使用C/S技术是很自然的事情。随着IT技术的进步，我们也会逐渐面对这类问题。国外很通常的做法是，在原有系统的基础上，使用新技术开发新应用，与老系统互连（在老系统的基础上长新系统），在适当的时候更换部分系统。国内HIS大多由公司开发，使用规模和深度一般，全部更换的先例也很多，需要权衡利弊，谨慎决策。

表8分析：

“无线信息设备”列入未来两年使用技术的首位，足见其重要性。无线是移动的重要基础设施，只有实现无线，才能真正实现移动。

“掌上电脑”被列入第二条重要技术，国内并没有如此重视。“语音识别”成为未来使用的重要技术，可见以英语为母语的专业技术人员也讨厌键盘录入，更何况汉语。国外通常使用录音机录音，由护士或录入员录入后，再由医生修改签字。这种方法仍有很多问题，如效率低、响应慢、浪费人、准确度低等。目前已经可以看到语音识别在专业应用系统中应用的范例，如放射报告处理系统。

作者就职于北京大学人民医院医学信息中心